FORMULAIRE DIGITHON A REMPLIR

Veuillez remplir le formulaire suivant
pour bénéficier d'une assistance alimentaire.

Prénom

Nom de famille

Date de naissance

Téléphone

Département

Commune

Quartier

Maison

N° NPI

Nombre de persone dans la famille

Avez-vous un revenu * إلزامي

Fixe

Variable

Qui constitue la ou les sources de revenu dans la famille ?

Estimation mensuelle du revenu ?

Vos revenus couvrent-ils vos charges ? Expliquez

Type d’habitation * إلزامي

Location

Maison personnelle

Si location, préciser le coût ? êtes-vous en règles vis-à-vis de votre propriétaire ?

Expliquez brièvement les moyens que vous utilisez pour subvenir à vos besoins alimentaires ?

Quels sont vos besoins actuels en thème d’alimentation ?

Avez-vous participé une fois à des donations ? * إلزامي

OUI

NON

Si oui, expliquez la procédure ?

Avez-vous lu et compris toutes les procédures à suivre pour être sélectionné pour le digithon ?

Etes-vous capables d’expliquer devant caméra votre situation actuelle et vos besoins ? * إلزامي

OUI

NON

Etes-vous d’accord pour la publication de vos images et vidéos sur les réseaux sociaux, aux personnes que nous sollicitons pour les dons afin de susciter l’engouement pour vous aider ? * إلزامي

OUI

NON

Personne e référence à contacter

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Merci pour votre envoi !

عنوان

أبومي كالافي ، منطقة غبيتاغبو ، قطعة A 93 EL 2097

هاتف

+229986517 14

بريد إلكتروني

ong.ihsan@gmail.com

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